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Lançada no congresso europeu 2019 de cardiologia, essa diretriz traz alguns destaques. Vamos comentar alguns:
1- Já podemos considerar fazer USG carotídeo e femoral além de escore de cálcio (CAC) em indivíduos assintomáticos de baixo risco.
Comentário: nenhum estudo usando mudança de desfecho e impacto dessa recomendação é citado, um vez que praticamente UNIVERSALIZA o uso de USG e CAC. Além disso no texto é citado que o CAC é o melhor para reclassificar em indivíduos de risco moderado.
2- Pelo menos 1 vez na vida todos devem dosar Lp(a) dado que níveis elevados se comportaria como equivalente em termos de risco a ser portador de hipercolesterolemia familiar.
Comentário: apesar disso continuamos sem ter como tratar esses pacientes baseando-se em evidência
3- Em relação ao guidelines de 2016 foram modificados os alvos terapêuticos de LDL-C de acordo com a categoria de risco, pacientes de muito alto, alto, moderado e baixo risco passaram a ter alvos abaixo de 55, 70, 100 e 116mg/dl respectivamente
Comentário: em uniformidade com a diretriz brasileira e americana os pacientes de risco muito alto e alto ainda devem ter redução de 50% dos níveis basais. A crítica que se faz seria o benefício de tratar agressivamente pacientes de prevenção primária com LDL-C basal já baixo.
4- Os IPCSK9 passaram de indicação possível (IIb), para indicação formal (classe I) naqueles de muito alto-risco que não atingiram a meta com estatina+ezetimibe ou que não toleraram estatina.
Comentário: na categoria muito alto-risco estão incluídas tantos pessoas com evento cardiovascular prévio, quanto pacientes com DM (+lesão em órgão-alvo), score de risco>10% em 10 anos e aterosclerose subclínica (que será superdiagnosticada se começarmos a fazer screening em pacientes de baixo risco). O benefício dos IPCSK9 e principalmente custo-benefício nesses sub-grupos é muito questionável.
5- Estatina é a terapia indicada (classe I) em indivíduos de alto-risco portadores de triglicerídeos acima de 200 pelo maior poder em reduzir eventos nesses pacientes.
Comentário: não há menção sobre qual alvo ou potencia de estatina utilizar, sendo nesse caso mais prudente pela própria diretriz usar a dosagem da ApoB do que LDL-c para ter uma idéia melhor do LDL mais aterogênico (inclusive SEMPRE dosar ApoB em pacientes com Tg alto, sindrome metabólica, obesidade e DM: classe I por opnião de especialistas).
6- Em prevenção secundária, indivíduos que sofreram um segundo evento em menos de 2 anos poderão ter meta de LDL-C reduzida de 55mg/dl para 40mg/dl (Classe IIb)
Comentário: mais uma extrapolação dos dados dos estudos com IPCSK9 (Fourrier e Odyssey) que não tinham essa proposta no desenho.
Fonte:
Uma dúvida quanto a dosar APO-B. Dosar sempre em indivíduos com categoria de risco alto? ou na população geral com DM, com Tg alto, sindrome metabólica, obesidade ?